Więcej o analizach podgrup w badaniach klinicznych

W odniesieniu do artykułu Wanga i in. (22 listopada), coraz częściej uznaje się, że analizy podgrup w badaniach klinicznych są czasami niewłaściwie używane i wymagają odpowiedniej prezentacji i ostrożnej interpretacji.1,2 Jednak zalecamy jeden rodzaj analizy podgrup (w dużych pozytywnych badaniach lub meta-analizy) wykonywane częściej. Oznacza to, że na podstawie modelu prognostycznego kategoryzuje się pacjentów na kilka uporządkowanych grup ryzyka i szacuje bezwzględne zmniejszenie ryzyka w każdej grupie. Na przykład badanie trzeciej randomizowanej terapii interwencyjnej anginy (RITA-3), w której uczestniczyły 3 pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi, wykazało ogólne zmniejszenie ryzyka zawału mięśnia sercowego lub zgonu związanego ze strategią inwazyjną w porównaniu z zachowawczym. Taka analiza podgrup pod kątem ryzyka następnie użytecznie wyjaśniła, że korzyść ta była głównie u pacjentów wysokiego ryzyka zawału mięśnia sercowego lub zgonu.
Ogólnie rzecz biorąc, takie podejście może być ważną pomocą dla praktyki klinicznej, tak aby dla każdego konkretnego pacjenta można było ocenić całkowitą korzyść z nowego leczenia (ustalone w odniesieniu do bezwzględnego ryzyka wystąpienia efektów ubocznych, a także, w stosownych przypadkach, kosztów) oraz zdecydować, czy leczenie jest uzasadnione dla tego pacjenta. To podejście ma również zastosowanie, gdy w odniesieniu do względnego ryzyka nie ma dowodów na interakcje międzygrupowe z leczeniem. Pytanie, czy prasugrel jest lepszy od klopidogrelu w ostrych zespołach wieńcowych 4, jest interesującym przykładem; może się zdarzyć, że bezwzględna korzyść ze zmniejszenia ryzyka zdarzeń niedokrwiennych przeważa nad zwiększonym ryzykiem krwawienia tylko u pacjentów wysokiego ryzyka.
Podobnie, jeśli bezwzględne ryzyko zawału mięśnia sercowego z powodu rofekoksybu (Vioxx) zostało odpowiednio skwantyfikowane w odpowiednich analizach podgrup poddanych stratyfikacji ryzyka, korzyści wynikające z łagodzenia bólu i zmniejszonego krwawienia z przewodu pokarmowego mogły być wyraźnie przeważone nad niskim bezwzględnym ryzykiem zawału mięśnia sercowego zawał u znacznej części pacjentów, umożliwiając w ten sposób kontynuowanie przepisywania rofekoksybu z odpowiednio restrykcyjnym etykietowaniem.
Stuart J. Pocock, Ph.D.
London School of Hygiene and Tropical Medicine, Londyn WC1E 7HT, Wielka Brytania
stuart. ac.uk
Jacobus Lubsen, Ph.D.
SOCAR Research SA, CH-1260 Nyon, Szwajcaria
Dr Pocock podaje, że zasiada w płatnych komitetach doradczych dla Eli Lilly i Merck. Nie zgłoszono żadnego innego potencjalnego konfliktu interesów związanego z tym pismem.
4 Referencje1. Wang R, Lagakos SW, Ware JH, Hunter DJ, Drazen JM. Statystyka w medycynie – raportowanie analiz podgrup w badaniach klinicznych. N Engl J Med 2007; 357: 2189-2194
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
2. Assmann SF, Pocock SJ, Enos LE, Kasten LE. Analizy podgrup i inne (nieprawidłowe) zastosowania danych wyjściowych w badaniach klinicznych. Lancet 2000; 355: 1064-1069
Crossref Web of Science Medline
3. Fox KAA, Poole-Wilson P, Clayton TC, i in. 5-letni wynik strategii interwencyjnej w ostrym zespole wieńcowym bez uniesienia odcinka ST: próba randomizowana RITA 3 British Heart Foundation. Lancet 2005; 366: 914-920
Crossref Web of Science Medline
4 Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, i in. Prasugrel versus klopidogrel u pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi. N Engl J Med 2007; 357: 2001-2015
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: Zgadzamy się z Pocock i Lubsen na temat wartości analiz podgrup w badaniu, czy bezwzględne zmniejszenie ryzyka różni się w odniesieniu do podstawowej kategorii ryzyka. Jednak uzyskanie i zastosowanie takich informacji w praktyce stanowi wyzwanie. Zawsze, gdy jest to możliwe, algorytm tworzenia kategorii ryzyka należy określać na podstawie danych zewnętrznych.1 Gdy do modelowania kategorii ryzyka, które są oparte na tych samych danych używanych do oceny nowego leczenia, stosuje się wielowymiarowy model regresji, lepiej jest zbudować tylko model. z wykorzystaniem danych z tematów w grupie kontrolnej. Kategorie ryzyka sugerowane przez obserwowane różnice pomiędzy grupami terapeutycznymi są podatne na odchylenie od normy i należy ich unikać.
Ważne jest również rozważenie rzetelności wniosków z takich analiz w odniesieniu do różnych wyborów kategorii ryzyka. Na przykład pacjenci w badaniu RITA-3 początkowo zostali zaklasyfikowani do czterech kategorii (1, 2, 3 i 4), a następnie zostali podzieleni na pięć kategorii, dzieląc kategorię 4 na dwie grupy (4a i 4b) .2 klasyfikacja kategorii sugeruje względnie małe absolutne różnice w traktowaniu we wszystkich grupach z wyjątkiem 4b (19%), podczas gdy czteropoziomowa kategoryzacja sugeruje duży efekt tylko w kategorii 4 (13%), co może prowadzić do innej strategii leczenia dla pacjentów w kategorii 4a . Ponadto należy wziąć pod uwagę niepewność szacowanego zmniejszenia ryzyka w ramach każdej grupy ryzyka. Na przykład w badaniu RITA-3 oszacowane zmniejszenie ryzyka dla kategorii 4a wynosi 4,1%, ale odpowiadający 95% przedział ufności wynosi od 16,7% redukcji do 8,5% wzrostu. Wreszcie, porównania na poziomie wewnętrznym powinny być poprzedzone dowodami na heterogeniczność efektu leczenia w oparciu o test interakcji zorientowany na różnice w ryzyku absolutnym.
Rui Wang, MS
Stephen W. Lagakos, Ph.D.
Uniwersytet Harvarda, Boston, MA 02115
2 Referencje1. Rothwell PM, Mehta Z, Howard SC, Gutnikov SA, Warlow CP. Leczenie osób 3: od podgrup do indywidualnych: zasady ogólne i przykład endarterektomii tętnicy szyjnej. Lancet 2005; 365: 256-265
Crossref Web of Science Medline
2. Fox KAA, Poole-Wilson P, Clayton TC, i in. 5-letni wynik strategii interwencyjnej w ostrym zespole wieńcowym bez uniesienia odcinka ST: próba randomizowana RITA 3 British Heart Foundation. Lancet 2005; 366: 914-920
Crossref Web of Science Medline
(18)
[hasła pokrewne: kaszak za uchem, tortuga witkowo, wieści lubońskie ]

Powiązane tematy z artykułem: kaszak za uchem tortuga witkowo wieści lubońskie