Kortykosteroidy do wstrząsu septycznego

Na podstawie badania Corticosteroid of Septic Shock (CORTICUS), Sprung i in. (10 wyd.) raport, że hydrokortyzon nie poprawia przeżywalności u pacjentów z wstrząsem septycznym. Niepokojące jest jednak to, że spośród 357 pacjentów z posocznicą z dodatnią hodowlą 86 (24%) uważano, że nie otrzymali odpowiedniej terapii przeciwdrobnoustrojowej. Zostało to określone retrospektywnie przez kliniczny komitet oceniający. Nie podano rzeczywistych wskaźników śmiertelności wśród pacjentów otrzymujących odpowiednią terapię antybiotykową w porównaniu z pacjentami otrzymującymi nieodpowiednie leczenie przeciwdrobnoustrojowe. Środki przeciwdrobnoustrojowe pozostają kamieniem węgielnym terapii sepsy.2 Jednak badanie to pokazuje, że podstawowa terapia przeciwdrobnoustrojowa nadal jest klinicznie problematyczna w sepsie. Badanie wstrząsu septycznego, w którym jedna czwarta pacjentów z pozytywną kulturą otrzymuje niewłaściwą terapię przeciwdrobnoustrojową, zdaje się zwalczać hipotetyczny cel stosowania kortykosteroidów wspomagających. Szkoda, że zalecenia komisji ds. Oceny klinicznej dotyczące leczenia przeciwdrobnoustrojowego nie były dostępne i zostały zastosowane prospektywnie zamiast retrospektywnie w tym badaniu.
Mark R. Daley, B.Med.
Royal Prince Alfred Hospital, Sydney 2050, Australia
znak. cs.nsw.gov.au
2 Referencje1. Sprung CL, Annane D, Keh D, i in. Terapia hydrokortyzonu u pacjentów z wstrząsem septycznym. N Engl J Med 2008; 358: 111-124
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
2. Bochud PY, Glauser MP, Calandra T. Antybiotyki w sepsie. Intensive Care Med 2001; 27: Suppl 1: S33-S48
Crossref Web of Science Medline
Niepowodzenie grupy badawczej CORTICUS w uzyskaniu docelowej liczby 800 pacjentów mogło wynikać z uprzedzeń lekarskich przeciwko zapisywaniu pacjentów ciężko chorych, biorąc pod uwagę uprzednio opublikowane dane na temat korzyści kortykosteroidów we wstrząsie septycznym.1-3. należy ocenić, ponieważ nie podano liczby pacjentów poddanych badaniu przesiewowemu przed randomizacją. Największe wcześniejsze badanie kortykosteroidów w małej dawce w leczeniu wstrząsu septycznego objęło pacjentów, u których utrzymywała się hipotensja przez godzinę pomimo resuscytacji płynów i leczenia wazopresyjnego.1 Natomiast grupa badawcza CORTICUS zarejestrowała pacjentów, którzy nie byli tak ciężko chorzy, wymagający leczenia. tylko skurczowe ciśnienie krwi mniejsze niż 90 mm Hg przez godzinę pomimo odpowiedniej resuscytacji płynów lub potrzeby stosowania wazopresorów.
Korzyści ze środków przeciwzapalnych w posocznicy są wprost proporcjonalne do ciężkości choroby.4 Śmiertelność z grupy kontrolnej wynosiła 36% w badaniu CORTICUS, w porównaniu z 63% w badaniu Annane i wsp. 1. Brak korzyści z leczenia w badaniu CORTICUS może być spowodowane przyjęciem populacji pacjentów o niższej śmiertelności, dla których ryzyko działań niepożądanych kortykosteroidów przewyższają potencjalne korzyści.
Nitin Seam, MD
Veterans Affairs Medical Center, Washington, DC 20422
4 Referencje1. Annane D, Sebille V, Charpentier C, i in. Wpływ leczenia niskimi dawkami hydrokortyzonu i fludrokortyzonu na śmiertelność u pacjentów z wstrząsem septycznym. JAMA 2002; 288: 862-871
Crossref Web of Science Medline
2 Minneci PC, Deans KJ, Banks SM, et al. Metaanaliza: wpływ sterydów na przeżycie i wstrząs podczas sepsy zależy od dawki. Ann Intern Med 2004; 141: 47-56
Web of Science Medline
3. Annane D, Bellissant E, Bollaert PE, Briegel J, Keh D, Kupfer Y. Kortykosteroidy na ciężką sepsę i wstrząs septyczny: systematyczny przegląd i metaanaliza. BMJ 2004; 329: 480-488
Crossref Web of Science Medline
4. Eichacker PQ, rodzic C, Kalil A, i in. Ryzyko i skuteczność środków przeciwzapalnych: retrospektywne i potwierdzające badania posocznicy. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 1197-1205
Crossref Web of Science Medline
Sprung i in. zgłosić stosowanie hydrokortyzonu w fizjologicznej dawce w leczeniu pacjentów z wstrząsem septycznym. Badaną populację podzielono na dwie grupy na podstawie ich odpowiedzi na test stymulacji kortykotropiną wynoszący 250 .g. Brak odpowiedzi na stymulację kortykotropiną zdefiniowano jako wzrost poziomu kortyzolu w surowicy o mniej niż 9 .g na decylitr (248 nmol na litr). Mamy kilka powodów do obaw. Po pierwsze, 24,8% ankietowanych otrzymywało etomidat, środek znieczulający, który blokuje również enzym 11.-hydroksylazę i syntezę kortyzolu nadnerczy1. Uważamy, że bezwzględne poziomy kortyzolu i obszar kortyzolu pod krzywą mogą być bardziej precyzyjnymi sposobami określania niewydolności kory nadnerczy. wstrząs septyczny.2.3 W rzeczywistości podstawowe poziomy kortyzolu były wyższe w grupie bez odpowiedzi niż w grupie z odpowiedzią. Jest oczywiste, że średni podstawowy poziom kortyzolu był wysoki w grupie niereagujących i że odchylenie standardowe było bardzo duże. Sugeruje to, że grupa była niejednorodna, wyraźnie obejmując nie tylko pacjentów z prawdziwą niewydolnością kory nadnerczy, ale także sporą liczbę pacjentów z prawidłowym wydzielaniem kortyzolu.
Rafael Luboshitzky, MD
Ghali Qupti, MD
Haemek Medical Center, 18101 Afula, Izrael
org.il
3 Referencje1. Jackson WL Jr. Czy powinniśmy stosować etomidat jako środek indukcyjny do intubacji dotchawiczej u pacjentów z wstrząsem septycznym. Krytyczna ocena. Chest 2005; 127: 1031-1038
Crossref Web of Science Medline
2. Marik PE, Zaloga GP. Niewydolność kory nadnercza podczas wstrząsu septycznego. Crit Care Med 2003; 31: 141-145
Crossref Web of Science Medline
3. Arafah BM. Przysadka mózgowa przysadka przy krytycznej chorobie: ograniczenia obecnych metod oceny. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 3725-3745
Crossref Web of Science Medline
Sprung i in. nie stwierdzono poprawy w zakresie przeżycia lub odwrócenia szoku oraz wzrostu nadkażeń. Wnioski te kontrastują z tymi z poprzedniego wieloośrodkowego badania1 i dwóch metaanaliów22,3 i nie powinny prowadzić do porzucenia kortykosteroidów w tym otoczeniu z kilku powodów. Po pierwsze, jak podkreślono w towarzyszącym artykule redakcyjnym, badanie było zbyt słabe, aby wykryć istotny wpływ leczenia na śmiertelność. Ponadto w podgrupie pacjentów, których choroba była cięższa niż w całej badanej populacji, zaobserwowano bezwzględne zmniejszenie śmiertelności o 11,2%. Po drugie, tempo znoszenia wstrząsów po 28 dniach jest mniej istotne niż obserwowana wcześniej, ponieważ nie docenia tego, co dzieje się podczas pierwszych dni leczenia. Kortykosteroidy zwiększają odpowiedź presji na katecholaminy4, co wyjaśnia, przynajmniej częściowo, dlaczego zauważalny wpływ na odwrócenie wstrząsu zaobserwowano w 7 dniu we wszystkich badaniach (w tym w bieżącym badaniu zgłoszonym przez Sprunga i wsp.). Po trzecie, ponieważ nowe epizody posocznicy i wstrząs septyczny wydawały się odpowiadać za wzrost superwekcji
[hasła pokrewne: geratam, rotawirus ile trwa, tortuga witkowo ]

Powiązane tematy z artykułem: geratam rotawirus ile trwa tortuga witkowo