Insulina i Pentastarcha dla ciężkiej sepsy

Brunkhorst i jego współpracownicy (wydanie 10 stycznia) informują, że badanie skuteczności leczenia substytucyjnego i insuliny w ciężkim badaniu sepsy (VISEP) wykazało, że intensywna insulinoterapia nie ma mierzalnych, stałych korzyści u pacjentów w stanie krytycznym na oddziale intensywnej terapii medycznej (ICU). Ta interpretacja wydaje się zbyt rozstrzygająca, ponieważ Dodatkowy Dodatek do artykułu (dostępny wraz z pełnym tekstem artykułu na stronie www.nejm.org) wskazuje, że cel normoglikemii osiągnięto u mniej niż 50% pacjentów z intensywną insuliną. grupa terapeutyczna. Oprócz swoistych właściwości intensywnego protokołu insulinoterapii, heterogeniczność czynników zewnętrznych (np. Poziom szkolenia pielęgniarek w protokole i ich obciążenie pracą) wśród ośrodków uczestniczących w badaniach wieloośrodkowych dodatkowo wpływa na ryzyko niepowodzenia w osiągnięciu normoglikemii .1,2 Protokół intensywnej terapii stosowany przez Brunkhorsta i in. był wcześniej stosowany w dwóch badaniach z jednym ośrodkiem, z 70% skuteczną kontrolą glikemii.3-5 Aby ocenić, w dużych, wieloośrodkowych badaniach, czy normoglikemia wpływa na wyniki, nowo wdrożony protokół powinien najpierw zostać ostrożnie zaadaptowany, aby zapewnić normoglikemię osiągnięte w każdym centrum uczestniczącym. W przeciwnym razie koncepcja ścisłej kontroli glikemii u pacjentów w stanie krytycznym może zostać porzucona przedwcześnie.
Jean-Claude Lacherade, MD
Hervé Outin, MD
Bernard De Jonghe, MD
Szpital Poissy Saint-Germain, 78300 Poissy, Francja
-poissy-st-germain.fr
5 Referencje1. Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al. Intensywna insulinoterapia i reanimacja pentastarcha w ciężkiej sepsie. N Engl J Med 2008; 358: 125-139
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
2. Krajowe Instytuty Zdrowia. Badanie Glucontrol: porównanie wpływu dwóch schematów kontroli glikemii przez insulinę na oddziałach intensywnej terapii. (Dostęp do 18 kwietnia 2008 r., Pod adresem http://www.clinicaltrials.gov/ct/show/NCT00107601.)

3. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, i in. Intensywna insulinoterapia u pacjentów w stanie krytycznym. N Engl J Med 2001; 345: 1359-1367
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
4. Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, i in. Intensywna insulinoterapia na OIOM-ie. N Engl J Med 2006; 354: 449-461
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
5. Van den Berghe G, Wilmer A, Milants I, i in. Intensywna insulinoterapia w oddziałach intensywnej terapii medycznej / chirurgicznej: korzyść w porównaniu ze szkodą. Diabetes 2006; 55: 3151-3159
Crossref Web of Science Medline
Kilka kwestii poruszonych w badaniu VISEP zasługuje na dalszą dyskusję. Badanie zostało przerwane przedwcześnie z powodu nadmiernej hipoglikemii u pacjentów z grupy intensywnej terapii w porównaniu z grupą leczenia konwencjonalnego (17,0% w porównaniu z 4,1%). Autorzy wykorzystali protokół Leuven, wykazujący 18,7% częstości epizodów hipoglikemii.1 Ten wysoki odsetek powikłań, którym można zapobiec, jest problematyczny. Co więcej, powikłanie sklasyfikowane jako poważne zdarzenie niepożądane powinno zachęcać autorów do ulepszenia protokołu zamiast zaprzestania badania. Inną interpretacją tych danych jest to, że hipoglikemia mogła przeciwdziałać korzyściom z insuliny W międzyczasie pytanie autorów (czy intensywna terapia insulinowa poprawi wyniki.) Pozostanie bez odpowiedzi.
Masywna perfuzja krystaloidów wywołuje obrzęk i kwasicę hiperchloremiczną i pogarsza perfuzję narządu. Autorzy zgłaszają medianę perfuzji 3,8 litra (maksymalnie 33,5) podczas pierwszych 24 godzin, 2, która jest znacznie powyżej limitu producenta 40 ml na kilogram masy ciała na dzień. Ekskluzywna resuscytacja koloidalna prowadzi do obrzęku i uszkodzenia cewek nerkowych.3 Autorzy zgłaszają medianę perfuzji 2,4 litra (maksymalnie 13 w ciągu pierwszych 24 godzin), która jest powyżej zalecanej przez producenta 20 ml na kilogram dziennie. 10% roztwór jest hiperonkotyczny (37 mm Hg), co prowadzi do zespołu hiperonkotycznego (jak w przypadku szpiczaka lub paraproteinemii). Strategii resuscytacji płynów przy użyciu wyłącznie krystaloidów lub wyłącznego stosowania koloidów należy odradzać.
David Bracco, MD, FCCM
Thomas Schricker, MD
George Carvalho, MD
Centrum Zdrowia Uniwersytetu McGill, Montreal, QC H3G 1A3, Kanada
David. ca
3 Referencje1. Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, i in. Intensywna insulinoterapia na OIOM-ie. N Engl J Med 2006; 354: 449-461
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
2. Zander R, Boldt J, Engelmann L, Mertzlufft F, Sirtl C, Stuttmann R. Projekt próby VISEP: krytyczna ocena. Anaesthesist 2007; 56: 71-77
Crossref Web of Science Medline
3. Schortgen F, Lacherade JC, Bruneel F, i in. Wpływ hydroksyetyloskrobi i żelatyny na czynność nerek w ciężkiej sepsie: wieloośrodkowe randomizowane badanie. Lancet 2001; 357: 911-916
Crossref Web of Science Medline
W badaniu VISEP intensywna insulinoterapia była związana z poważnymi zdarzeniami niepożądanymi związanymi z hipoglikemią (poziom glukozy, .40 mg na decylitr), a 10% hydroksyetyloskrobia (HES 200 / 0,5) była związana z toksycznością nerek. Końcowe punkty końcowe (śmierć i średnia wyniku Sekwencyjnej oceny niepowodzenia narządu) były podobne w obu grupach. Odnośnie drugorzędowych punktów końcowych, częstość niewydolności nerek była wyższa w grupie HES niż w grupie mleczanu Ringera (34,9% w porównaniu z 22,8%), a częstość hipoglikemii niekrytycznej (poziom glukozy, . 40 mg na decylitr) wyższe w grupie intensywnej terapii niż w grupie terapii konwencjonalnej (17,0% w porównaniu z 4,1%), jak wcześniej zgłoszono.1,2 Niniejsze badanie zostało przerwane z powodu wyższego wskaźnika cięższej hipoglikemii w grupie intensywnej terapii niż w grupie terapii konwencjonalnej (7,7% w porównaniu z 2,1%). Jednak to poważne niekorzystne zdarzenie zostało ocenione przez lekarza, który mógł być świadomy wykonywania zabiegów. Ponadto nie wykazano rzeczywistej glikemii. W grupie HES więcej pacjentów miało niewydolność serca lub przeszła operację w trybie nagłym – obaj wykazali predykcję pooperacyjnej niewydolności nerek.3 HES umożliwiał szybszą normalizację centralnego ciśnienia żylnego, ale prowadził do toksyczności nerkowej, szczególnie u pacjentów otrzymujących wyższe dawki niż zalecane klasycznie (> 20 ml na kilogram dziennie). Dlatego badanie VISEP nie może przekonać nas do rezygnacji z racjonalnej kontroli glikemii i rozsądnego stosowania bezpieczniejszej HES (np. 6% HES 130 / 0,4) .4
Laurent Muller, MD
Groupe Hospitalier Universitaire Carémeau, 30029 Nîmes, Francja
Samir Jaber, MD, Ph.D.
Center Hospitalier Universitaire Saint Eloi, 34000 Montpellier, Francja
Jean Yves Lefrant, MD, Ph.D.
Groupe Hospitalier Universitaire Carémeau, 30029 Nîmes
[hasła pokrewne: centrum mowy i słuchu kajetany, masc emla, geratam ]

Powiązane tematy z artykułem: centrum mowy i słuchu kajetany geratam masc emla